Der 30-Punkte-Plan für DSPs: Strategische Umsetzung der EBM-Vorhaltepauschale (03040/03041/03042) ab 2026
Zusammenfassung für Eilige
Die Neuregelung der Vorhaltepauschale (GOP 03040) ab dem 1. Januar 2026 wandelt diese in einen extrabudgetären Performance-Bonus um. Die neue Basisleistung beträgt 128 Punkte und wird durch Zuschläge gestaffelt, die an die Erfüllung von 10 Kriterien gebunden sind:
GOP 03041 (+10 Punkte): Bei 2 bis 7 erfüllten Kriterien.
GOP 03042 (+30 Punkte): Bei mindestens 8 erfüllten Kriterien.
Zwei zentrale Ausnahmen für diabetologische Schwerpunktpraxen (DSP):
Automatischer Basis-Zuschlag: DSPs erhalten die GOP 03041 (+10 Punkte) automatisch zugesetzt, ohne Mindestkriterien nachweisen zu müssen.
Immunität gegen Impf-Abschlag: DSPs sind vom drastischen Abschlag von 40 Prozent auf die Vorhaltepauschale ausgenommen, der bei weniger als zehn Schutzimpfungen pro Quartal droht.
Die Vergütung erfolgt extrabudgetär und in voller Höhe, da die Vorhaltepauschale im Zuge der Entbudgetierung der hausärztlichen Leistungen ab 01.10.2025 vollständig aus den Budgets herausgenommen wurde. DSPs müssen sich strategisch nur auf die Erfüllung von sieben zusätzlichen Kriterien konzentrieren, um den maximalen Zuschlag von 30 Punkten (Gesamt 158 Punkte) zu sichern.
1. Für wen gilt das? (Abgrenzung und DSP-Status)
Die Vorhaltepauschale ist eine Zusatzpauschale zur Versichertenpauschale (GOP 03000 und 03030) und dient der Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags gemäß § 73 Abs. 1 SGB V. Sie gilt ausschließlich für Hausärzt:innen und hausärztlich tätige Internist:innen.
Die Einführung der kriteriengestützten Zuschläge wurde vom Bundesverband Niedergelassener Diabetologen (BVND) aktiv begleitet, um die Stabilität der spezialisierten Versorgung zu sichern. BVND-Vorstandsvorsitzender Toralf Schwarz erklärt: „Das Wichtigste ist: die diabetologischen Schwerpunktpraxen haben nun endlich Klarheit, ob und in welchem Rahmen ihr Praxisbetrieb weiter gewährleistet werden kann. Dass es gelungen ist, Honorarverluste für diabetologische Schwerpunktpraxen abzuwenden und zugleich Chancen für zusätzliche Vergütungen zu eröffnen, ist ein erster Meilenstein. Wir haben erreicht, dass unsere Praxen nicht zu den Verlierern der Umverteilungslogik werden“, so Schwarz weiter.
Diabetologische Schwerpunktpraxen (DSP): Die Ausnahmeregelungen für DSPs greifen, wenn die Praxis bei mehr als 20 Prozent ihrer Patient:innen spezialisierte diabetologische Behandlungen durchführt und von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) entsprechend gekennzeichnet ist. Es wird dringend empfohlen, den Status der Kennzeichnung aktiv mit der eigenen KV zu klären, um die automatische Zuerkennung des Basis-Bonus (GOP 03041) zu sichern.
2. Was ändert sich ab 01.01.2026 (gegenüber vorher)?
Die Neuregelung stellt die Weichen für einen Honorarzuwachs, allerdings nur bei Erfüllung der Struktur- und Leistungskriterien.
| Veränderung | Bis 31.12.2025 | Ab 01.01.2026 |
| Basiswert GOP 03040 | 138 Punkte | 128 Punkte |
| Zuschlag I (GOP 03041) | Nicht existent | +10 Punkte (bei 2–7 Kriterien) |
| Zuschlag II (GOP 03042) | Nicht existent | +30 Punkte (bei ≥8 Kriterien) |
| Impf-Abschlag | Nicht existent | –40 % auf die Pauschale bei <10 Schutzimpfungen/Quartal (DSP sind ausgenommen) |
| Volumen-Aufschlag (>1.200 BHF) | Höher | +9 Punkte |
| Vergütungsstatus | Budgetiert (mit RLV/MGV) | Extrabudgetär und in voller Höhe gezahlt |
3. Die DSP-Meisterklasse: Strukturelle Vorteile und der direkte Weg zu 30 Punkten
DSP, HIV- und Substitutionspraxen erhalten aufgrund ihrer anerkannten Strukturqualität privilegierte Ausnahmeregelungen, die den Weg zur GOP 03042 (30-Punkte-Zuschlag) strategisch vereinfachen.
3.1. Die automatische Sicherung des Basis-Bonus (GOP 03041)
DSPs erhalten den 10-Punkte-Zuschlag (GOP 03041) automatisch zugesetzt, ohne Mindestkriterien nachweisen zu müssen. Dies bedeutet, DSPs starten sofort auf dem Niveau der früheren Vorhaltepauschale (138 Punkte) und können ihre Ressourcen komplett auf die Erreichung der maximalen 30-Punkte-Stufe fokussieren.
3.2. Immunität gegen den Impf-Abschlag
Hausarztpraxen, die weniger als zehn Schutzimpfungen gemäß Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA pro Quartal durchführen, droht ein Abschlag von 40 Prozent auf die gesamte Vorhaltepauschale. DSPs sind von dieser Abschlagsregelung explizit ausgenommen.
Obwohl dieser Abschlag entfällt, bleibt das Kriterium "Schutzimpfungen" (siehe IV., Kriterium 4) relevant, um die notwendigen acht Kriterien für den 30-Punkte-Zuschlag (GOP 03042) zu erfüllen. Die Immunität schafft jedoch Flexibilität, da die Praxis keine Ressourcen zur Abdeckung der unteren Schwelle aufwenden muss.
4. Die 10 Kriterien im Detail: Der 30-Punkte-Plan für DSPs
Die höchste Vergütungsstufe über die GOP 03042 erfordert die Erfüllung von mindestens acht der zehn Leistungskriterien.
Wichtige Zählweise: Die prozentualen Schwellenwerte für die Kriterien beziehen sich auf die Anzahl der abgerechneten Leistungen im Verhältnis zu den hausärztlichen Behandlungsfällen (BHF) über den EBM. Es zählt jede Leistung (z. B. jede Impfung), nicht die Patientenanzahl. Behandlungsfälle aus Selektivverträgen (z. B. HZV) werden bei der Berechnung nicht berücksichtigt.
Gruppe A: Die quantitativen Pflichtkriterien (Leistungsdichte)
| Nr. | Kriterium | Mindestanteil | Zugehörige GOPs (Beispiele) | Praxistipp für Diabetologie |
| 1 | Haus-/Pflegeheimbesuche | ≥ 5 % der BHF | 01410 ff., 38100/38105 (Delegation) | Konsequente Delegation an qualifizierte NäPA/VERAH. Für die qualifizierte Delegation (EBM 38.3) ist eine KV-Genehmigung nach dreijähriger MFA-Erfahrung erforderlich. |
| 2 | Geriatrische/Palliativversorgung | ≥ 12 % der BHF | 30980/30984 (Assessments), EBM Abschnitte 3.2.4, 3.2.5, 37.3 | Gezielte Abrechnung der Basis-Geriatrie-Assessments (30980/30984) bei multimorbiden oder älteren Diabetiker:innen. |
| 3 | Kooperation Pflegeheim | ≥ 1 % der BHF | EBM Abschnitt 37.2 | Aufbau oder Festigung formeller Kooperationen zur Erreichung des niedrigen Schwellenwertes. |
| 4 | Schutzimpfungen | ≥ 7 % (Q1-3); ≥ 25 % (Q4) | Impf-GOPs nach Schutzimpfungs-RL | Gezielte Planung von Co-Administrationen (z.B. Grippe und Pneumokokken) zur Erfüllung der Quoten. |
| 5 | Kleinchirurgie / Wundversorgung | ≥ 3 % der BHF | 02300 ff., 02311 (Diabetischer Fuß), 31600 | Fokus auf GOP 02311. Qualifikationsnachweise (100 Diabetiker/Quartal) und Abrechnungsausschlüsse (neben 02310/02312) beachten. |
Gruppe B: Die technisch-diagnostischen Kriterien (Infrastruktur)
| Nr. | Kriterium | Mindestanteil | Zugehörige GOPs (Beispiele) | Praxistipp für Diabetologie |
| 6 | Ultraschalldiagnostik Abdomen/Schilddrüse | ≥ 2 % der BHF | 33012 (Abdomen) und/oder 33042 (Schilddrüse) | Routine-Ultraschalluntersuchungen (z.B. Schilddrüse bei Autoimmunthyreopathien, die oft mit Typ-1-Diabetes assoziiert sind) konsequent abrechnen. |
| 7 | Hausärztliche Basisdiagnostik | ≥ 3 % der BHF | 03241 (LZ-RR), 03321 (LZ-EKG), 03330 (Spiro) | Gerätenutzung optimieren, z. B. bei kardiovaskulärem Risikomanagement von Diabetiker:innen. |
Gruppe C: Die Organisations- und Strukturkriterien
| Nr. | Kriterium | Mindestanteil | Zugehörige GOPs (Beispiele) | Praxistipp für Diabetologie |
| 8 | Videosprechstunde | ≥ 1 % der BHF | 01450 | Gilt als Quick Win; einfache Implementierung zur Erfüllung der niedrigen 1%-Schwelle. |
| 9 | Zusammenarbeit: QS-Zirkel/BAG | Fachgleiche BAG oder Teilnahme am KV-anerkannten Qualitätszirkeln (mind. alle 6 Monate) | 99340 (Kennnummer, ohne Wert) | Strategischer Pflichtpunkt und weiterer Quick-Win: Kennnummer 99340 im Quartal der Teilnahme manuell ansetzen. |
| 10 | Erweiterte Sprechstundenzeiten | 14-tägliches Angebot am Mi/Fr nach 15 Uhr ODER an einem Werktag vor 8 Uhr / nach 19 Uhr | N/A | Zeiten bei der KV melden (z.B. über "Meine KVB" oder Meldeformular). |
| 11 | Teilnahme an DMP-Programmen | Aktive Betreuung im Rahmen von DMP | 90761, 90771 (DMP Diab.) | Für DSPs durch die Spezialisierung auf Diabetes-Management in der Regel bereits erfüllt. |
| 5 | Kleinchirurgie / Wundversorgung | ≥ 3 % der BHF | 02300 ff., 02311 (Diabetischer Fuß), 31600 | Fokus auf GOP 02311. Qualifikationsnachweise (100 Diabetiker/Quartal) und Abrechnungsausschlüsse (neben 02310/02312) beachten. |
5. Finanzielle Auswirkungen: Beispielrechnung für die DSP
Annahmen: 1.000 hausärztliche Behandlungsfälle (BHF) pro Quartal; Punktwert: 11,93 Cent (angenommener repräsentativer Wert Q3/2025).
| Szenario | Erreichte Kriterien | Berechnung (Punkte pro BHF) | Quartalsumsatz (1.000 BHF) | Jahresumsatz (4.000 BHF) |
| A (Status Quo 2025) | N/A (Alte 03040) |
138 Punkte |
1.646,34 € |
6.585,36 € |
| B (Basis-Fall 2026) | 0 - 7 Kriterien |
03040 (128 Pkt.) + 03041 (10 Pkt.) = 138 Punkte |
1.646,34 € |
6.585,36 € |
| C (Optimalfall 2026) | ≥8 Kriterien |
03040 (128 Pkt.) + 03042 (30 Pkt.) = 158 Punkte |
1.885,94 € |
7.543,76 € |
Ergebnis: Die Erfüllung von mindestens acht Kriterien (Szenario C) resultiert in einem Mehrerlös von 958,40 € pro Jahr im Vergleich zum Status Quo und dem Basis-Fall 2026. Dies entspricht einem Honorarzuwachs von 14,5 Prozent auf die Vorhaltepauschale.
6. Entscheidungsbaum: Ihr Weg zum optimalen Zuschlag (GOP 03042)
Die komplexe Staffelung der Vorhaltepauschale wird durch diesen Entscheidungsbaum visualisiert, wobei die Vorteile für DSPs besonders hervorgehoben sind.
7. Die „8-von-10 in 90 Tagen“-Roadmap für DSPs
Der strategische Fokus für DSPs liegt auf der raschen Absicherung der mindestens acht Kriterien.
| Phase |
Fokus |
Schritte und Maßnahmen |
| Phase 1: Analyse & Quick Wins (Erster Monat) |
Strukturkriterien & Status-Quo |
Schritt 1: PVS-Datenanalyse zur Bestimmung der aktuellen Quoten (Besuche, Geriatrie, Wundversorgung). Schritt 2: Umsetzung der Strukturkriterien (Nr. 9, 10, 11). Anmeldung zum Qualitätszirkel (Absicherung der GOP 99340). Anpassung der Sprechzeiten (Randzeiten) und Meldung an die KV. Kriterium 11 (DMP) ist für DSPs meist erfüllt. |
| Phase 2: Prozess-Implementierung (Zweiter Monat) |
Leistungs- und %-Kriterien |
Schritt 3: Fokussierung auf niedrigschwellige %-Kriterien (Nr. 8, 6, 7). Videosprechstunde (GOP 01450) für 1% der BHF implementieren. Ultraschall (GOP 33012/33042) auf 2% bringen. Basisdiagnostik (LZ-RR/EKG, Spiro) auf 3% planen. Schritt 4: Delegation & Geriatrie-Fokus (Nr. 1 & 2). KV-Genehmigung für qualifizierte NäPA-Leistungen (Kapitel 38.3 EBM) prüfen. Konsequente Delegation von Besuchen (GOP 38100 ff.) und Geriatrie-Assessments (30980/30984). |
| Phase 3: Monitoring & Optimierung (Dritter Monat) |
Spezialisierung & Compliance |
Schritt 5: Diabetologischer Spezial-Fokus (Nr. 5). Gezielte Abrechnung der GOP 02311 (Behandlung Diabetischer Fuß). Qualifikationsanforderungen und Abrechnungsausschlüsse (neben 02310/02312) prüfen. Schritt 6: Lücken schließen. Gezielte Planung von Aktionen (z.B. Impftage im Q4 für Kriterium 4) oder Intensivierung der Kooperation (Kriterium 3: Pflegeheim-Kooperation), um die fehlenden Kriterien zu erreichen. |
8. Fallstricke und Abrechnungsausschlüsse
8.1. MVZ/BAG-Feinheiten: Wann 03040 nicht berechnungsfähig ist
Die Vorhaltepauschale (GOP 03040/03041/03042) wird nicht zugesetzt, wenn im selben Behandlungsfall (Quartal) fachärztliche Leistungen beim Patienten erbracht und abgerechnet wurden. Speziell wird die 03040 ausgeschlossen neben bestimmten GOPs, u. a. im Bereich der Psychosomatik (GOP 35111–35179) und Onkologie.
Die Wichtige Ausnahme in versorgungsbereichsübergreifenden Praxen: In Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) oder Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), in denen Hausärzte und Fachärzte (z.B. Psychosomatiker) zusammenarbeiten, gilt diese Ausschlussregel nicht, sofern die fachärztlichen Leistungen durch Fachärzt:innen erbracht wurden, die über eine eigene Lebenslange Arztnummer (LANR) abrechnen. Dies ermöglicht die parallele Abrechnung der hausärztlichen Vorhaltepauschale (03040) und der fachärztlichen Leistungen.
8.2. Wundmanagement-Compliance (GOP 02311)
Die GOP 02311 (Behandlung Diabetischer Fuß) ist je Bein, je Sitzung abrechenbar, darf jedoch im Behandlungsfall nicht zusammen mit der Behandlung sekundär heilender Wunden (GOP 02310) oder der Behandlung chronisch venöser Ulcera cruris (GOP 02312) abgerechnet werden. Die Einhaltung der Qualifikationsnachweise (100 Diabetiker je Quartal und Schulungsnachweis) ist für die Genehmigung durch die KV obligat (Ausnahmen gelten für Chirurgen, Orthopäden und Dermatologen).
9. Checkliste vor Q1/2026
KV-Status DSP bestätigen: Liegt die Kennzeichnung der KV vor, um 03041 automatisch zu erhalten und den Impf-Abschlag zu vermeiden?
Kriterien-Dashboard einrichten: PVS-Auswertung so aufsetzen, dass die BHF-Quoten (Nenner) und die Leistungszähler (Zähler) je Kriterium quartalsweise abrufbar sind.
QS-Zirkel und Sprechstunden fixieren: Nachweis der Teilnahme am QS-Zirkel (GOP 99340) und Meldung der erweiterten Sprechstundenzeiten an die KV.
MVZ/BAG-Abrechnungslogik prüfen: Sind hausärztliche und fachärztliche Leistungen in versorgungsbereichsübergreifenden Praxen klar getrennt und auf unterschiedlichen LANRs abgerechnet?
Impfstrategie Q4 planen: Trotz Abschlags-Ausnahme für DSP sind Impfungen (Kriterium 4) zur Erreichung der 8 Kriterien notwendig.
10. Fazit und Ausblick
Die Neuregelung der Vorhaltepauschale ab 2026, flankiert durch die Entbudgetierung, schafft einen klaren Anreiz für Strukturqualität. Die erfolgreiche Absicherung der Diabetologischen Schwerpunktpraxen (DSPs) durch Ausnahmeregelungen garantiert, dass deren spezialisierte Versorgungsleistung nicht durch die Umverteilungslogik gefährdet wird.
Die jetzige Einigung ist ein wichtiges Etappenziel. Schwarz fast zusammen: „Die jetzige Einigung ist ein wichtiges Etappenziel. Doch die nächsten Monate werden zeigen, ob die Krankenkassen bereit sind, die ambulante Versorgung wirklich nachhaltig zu stützen. Unsere Verbandsziele bleiben klar: Diabetologische Schwerpunktpraxen brauchen Planungssicherheit, eine faire Honorierung und echte Investitionen in die ambulante Versorgung.“
Der Fokus liegt nun auf der Erreichung von mindestens acht Kriterien zur Sicherung des Maximalzuschlags (GOP 03042), wobei DSPs von ihrer hohen Kompetenz in Wundversorgung, Geriatrie und DMP profitieren können.
FAQ-Block für Ihre Praxis
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Nein, die Vorhaltepauschale ist eine Zusatzpauschale zur Versichertenpauschale und gilt nur für Hausärzt:innen und hausärztlich tätige Internist:innen.
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Die Definition steht im Beschluss des Bewertungsausschusses. Die KVen kennzeichnen die entsprechenden Praxen. Der Status muss mit der zuständigen KV geklärt und bestätigt werden.
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Er gleicht lediglich die Absenkung der Basispauschale von 138 auf 128 Punkte aus. Ein echter Mehrerlös wird erst mit der GOP 03042 (+30 Punkte) durch die Erfüllung von ≥8 Kriterien erzielt.
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Es zählt die Anzahl der abgerechneten und erbrachten Leistungen (z. B. jede Impfung, jeder Hausbesuch), nicht die Patientenzahl. Die prozentuale Quote bezieht sich auf die hausärztlichen Behandlungsfälle (BHF).
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Nein, diabetologische Schwerpunktpraxen sind von der Abschlagsregelung bei weniger als zehn Schutzimpfungen pro Quartal explizit ausgenommen.
Quellenverzeichnis
Bundesverband Niedergelassener Diabetologen e.V. (BVND):
Schwarz, Toralf (Vorsitzender): "Pressemitteilung zur neuen Hausarzt-Pauschale". BVND, 21.08.2025.
Deutscher Bundestag:
"Bundestag stimmt für Wegfall der Honorarbudgets für Hausärzte". Textarchiv, 2025.
GKV-Spitzenverband:
"Hausärztliche Versorgung verbessern". Pressemitteilung, 25.08.2025.
Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV):
"Vorhaltepauschale für Hausärzte neu geregelt – KBV und GKV-Spitzenverband beschließen die Details". KBV PraxisNachrichten, 19.08.2025.
Kassenärztliche Vereinigungen (KV):
"KVB RS 250929 EBM Vorhaltepauschale ab Januar 2026". KVB Rundschreiben, 29.09.2025.
"Themenseite 'Sprechstunden-Meldung'". KVB Website.
"KVB-FORM-Arztregister-Meldung-Sprechstunden". KVB Formular/Portal-Info.
"BA beschließt Neuregelung der Vorhaltepauschale". KVN Nachricht, September 2025.
"Neu im EBM: Vorhaltepauschale-Zusetzung neu geregelt". KV Hessen EBM Update.
"Vorhaltepauschale ab 1. Januar 2026". KVBW EBM Update.
KV Berlin:
"Nichtärztliche Praxisassistenz: Delegationsfähige Leistungen - Kapitel 38 EBM". KV Berlin Informationen.
KV Bayerns:
"Themenseite 'Meine KVB'". KVB Website. 1
MonkeyMed:
"EBM 02311 - Behandlung Diabetischer Fuß". Leistungskatalog EBM.
